FORMULARIO DE SINIESTRO
Completá todos los datos
Nombre
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Apellido
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Póliza Nº
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Compañía
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dominio
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FECHA DEL SINIESTRO
Fecha:
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Hora:
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Detalle los daños del vehiculo
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Detalla como sucedio el siniestro
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CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de Siniestro
Frontal
Posterior
Lateral
En cadena
Vuelco
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Tipo de Colisión
Peatón
Vehiculo
Transp. Público
Edificio
Columna
Animal
Otro
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LUGAR DEL SINIESTRO
Calle
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número invalido!
Nº
número invalido!
número invalido!
Localidad
número invalido!
número invalido!
Provincia
número invalido!
número invalido!
DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO
Nombre y apellido
número invalido!
número invalido!
Tipo y Nº de doc
número invalido!
número invalido!
Telefono
número invalido!
número invalido!
Domicilio
número invalido!
número invalido!
CP
número invalido!
número invalido!
Localidad
número invalido!
número invalido!
Provincia
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Pais
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Estado civil
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Edad
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Fecha de nacimiento
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Actividad
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Registro Nº
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Vencimiento
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SI
NO
Exámen de Alcoholemia
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Resultado
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DATOS DEL ASEGURADO
no completar si es el conductor
Nombre y Apellido o Razón Social
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Actividad
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Fecha de nacimiento
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Edad
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Tipo y Nº de Documento
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Estado civil
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Télefono
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Domicilio
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CP
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Localidad
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Provincia
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Pais
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DATOS DEL VEHICULO DEL TERCERO
Nombre y Apellido
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Tipo y Nº de Documento
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Marca
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Modelo
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Tipo
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Póliza Nº
número invalido!
número invalido!
Dominio
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Uso del Vehiculo
Particular
Comercial
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Llevaba Acompañante
Si
No
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¿Cuantos?
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LESIONES DEL ACOMPAÑANTE
Nombre y apellido
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Tipo y Nº de Documento
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¡Se requiere campo!
Teléfono
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Domicilio
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CP
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Localidad
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Provincia
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Pais
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Parentesco del asegurado con el acompañante:
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Detalle las lesiones
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CEDULA VERDE
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FOTO DE REGISTRO AMBOS LADOS
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DAÑOS VEHICULO
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DENUNCIA POLICIAL SI HUBIESE
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